Quando la mente e il corpo litigano

1. Definizione

Camminare, alzarsi, afferrare un oggetto o mangiare sono tutte azioni che ogni individuo compie giornalmente per interagire con il mondo e con gli altri al fine di raggiungere i propri obbiettivi. Quando noi agiamo lo facciamo attraverso il corpo, grazie al lavoro e alla splendida sinergia di mente e miliardi di informazioni sensoriali. Probabilmente questa è una delle ragioni per cui violazioni corporee suscitano una sorta di disgusto e allontanamento da parte di un soggetto, ma esiste una condizione patologica in cui viene espressamente richiesto di eliminare un arto sano, ovvero nel Body Integrity Identity Disorder (BIID). È una condizione patologica in cui un soggetto ha un forte desiderio di amputare un arto sano, al fine di raggiungere il proprio schema corporeo ideale che non comprende quello specifico arto. È un disturbo che già nel suo nome porta due cariche importanti come l'identità e l'integrità corporea, entrambe minacciate dal BIID: esse non coincidono. L'integrità sana del corpo viene percepita come un "errore", un qualcosa su cui non si è d'accordo e non appartiene all'identità della persona.

2. Storia

La prima volta che venne diagnosticato il disturbo di identità ed integrità corporea suscitò da subito un forte interesse scientifico tanto che nel 1972 sulla rivista Penthouse furono pubblicate una serie di lettere ricevute di alcuni soggetti che esprimevano il loro desiderio di amputazione nei confronti di particolari arti ad uno psichiatra. Tali persone furono da subito etichettati "eroticamente-ossessivi". 

3. Eziologia: dove ha origine arriva questa malattia rara?

Persone con BIID sperimentano il desiderio di amputare un arto sano o, come recentemente evidenziato, di diventare paraplegico (Giummarra et al 2012). Questo è noto come "apotemnofilia", "amore per" amputazione ", e considerato parte della maggiore categoria di parafilie (First & Fisher, 2012). Tuttavia, il desiderio di amputazione in BIID è principalmente guidato dal bisogno di avere una forma del corpo "completa" e solo in alcuni casi motivati anche da compulsioni sessuali (First & Fisher, 2012). Tuttavia, la condizione rimane elusiva e difficile da definire rispettando tutte le sue caratteristiche eterogenee.

Per questi motivi, il BIID non è incluso nel DSM-IV, in contrasto con Disordini dismorfici corporei (BDD), che è elencato come "disturbo ipocondriaco". BIID e BDD condividono solo la schiacciante frustrazione associata al loro aspetto del corpo. Tuttavia, le persone con BIID sono perfettamente consapevoli del motivo di preoccupazione per il la propria apparenza corporea, è una questione puramente soggettiva. D'altra parte, le persone con BDD sono preoccupate dei dettagli particolari del loro aspetto, che normalmente attribuiscono ad altri (Phillips et al 2005). Secondo un'ipotesi del tutto neurologica negli anni sono stati condotti studi sperimentali che hanno portato ad affermare che vi è un'attività elettrica alterata nel lobo parietale. Inoltre sottolinearono come questa condizione assomigliasse alla somato-parafrenia, altro disturbo che deriva da un danno dell'emisfero destro del cervello: non si riconosce un arto, solitamente il sinistro, come "proprio" o "mio" e così un soggetto lo attribuisce ad una persona a lei vicina (ad esempio al marito, alla moglie o ad un amico, ecc..). E solitamente il soggetto riferisce che il suo braccio si trova nelle vicinanze o in un luogo specifico (Sedda, 2011).

Nel 2011 McGeoch e collaboratori hanno avviato uno studio usando la MEG (Magnetoencefalografia) durante un compito di stimolazione tattile, con l'obbiettivo di analizzare le attività parietali, è stata riscontrata un'alterazione nel lobulo parietale destro, area probabilmente adibita alla rappresentazione corporea. Gli autori conclusero proponendo una nuova etichetta per questa condizione, ovvero "Xenomelia" che dal greco vuol dire arto estraneo (McGeoch, 2011). Un passo avanti viene fatto con Aoyama che fece uno studio con un compito di stimolazione tattile consecutiva, partendo dall'idea che per distinguere tra due stimoli consecutivi quale e dove sia arrivato per primo è necessaria alla base una buna integrità dell'immagine corporea sostenuta da una buona attività parietale (Sedda, 2011). Infine, uno studio di Bottini e Sedda del 2015 è stato esplorato il modo in cui i pazienti BIID processano e riconoscono le emozioni facciali. Studi di neuroimaging su individui con BIID hanno identificato alterazioni strutturali e disabilità funzionali del lobo parietale e dell'insula, entrambe considerate aree cruciali per rappresentazione corporea (Hilti et al., 2013; McGeoch et al., 2011).

Seguaci di questa ipotesi neurologica propongono di passare da un'etichetta BIID a "xenomelia", una parola greca che significa "straniero" e "Arto", indicante una sorta di somatoparaphrenia parallela (McGeoch et al., 2011). Per entrambi questi disturbi, è stato trovato un comune modello anatomico che coinvolge la corteccia parietale destra e l'insula destra (Gandola et al., 2012; Giummarra, Bradshaw, Nicholls, Hilti, & Brugger, 2011). La somatoparaphrenia è limitata all'arto paralizzato contro-lesionale, causando un'intensa sensazione di non appartenenza e l'attribuzione del proprio braccio o gamba a familiari o caregivers (Gandola et al., 2012). Tuttavia, i pazienti somatoparaphrenici non esprimono tipicamente un desiderio di amputazione degli arti (Bottini et al., 2009), e le somiglianze tra i disturbi possono essere piuttosto superficiali (Sedda, 2011). Inoltre, i metodi per abolire transitoriamente la somatoparaphrenia non aiutano a reintegrare i soggetti colpiti arto in BIID: tramite una stimolazione termica vestibolare i sintomi somatoparafrenici scompaiono (Lenggenhager et al., in stampa). L'atteggiamento sconcertante delle persone con BIID all'amputazione o alla plegia può comportare un coinvolgimento emotivo importante, in particolare la sensazione di disgusto per le violazioni del corpo (Rozin, Haidt, e Fincher, 2009). Anche se classicamente considerata un'emozione primaria di protezione da potenziali danni o di cibo contaminato, il disgusto è stato reinterpretato come un costrutto multimodale (Rozin et al., 2009), così dunque scarsa igiene, atti sessuali inappropriati, morte e, infine, violazioni del corpo ideale (Rozin et al., 2009) sono considerati domini aggiuntivi.

A questo punto la domanda è: cosa disgusta un soggetto BIID?

L'insula sembra essere una componente cruciale della rete di rappresentazione corporea, in particolare per la consapevolezza corporea (Berlucchi & Aglioti, 2010), e dell'elaborazione del disgusto (Jabbi, Bastiaansen, e Keysers, 2008). Gli individui con BIID potrebbero non considerare l'amputazione dell'arto come atto di violazione del corpo ideale. Inoltre, sono profondamente convinti che la grave disabilità fisica dopo l'amputazione rappresenterebbe il loro stato ideale di essere (Fisher, 2012). Di conseguenza, potrebbero non sperimentare disgusto per questa amputazione di questo arto. Venne avviato uno studio proprio per misurare le reazioni di questi soggetti ad espressioni facciali emotive, con lo scopo di individuare anomalie. I risultati hanno dimostrato che pazienti con BIID non mostrano una compromissione globale nel riconoscimento facciale delle emozioni, cosa che accade nei soggetti affetti da disturbo psichiatrico (Kohler et al., 2011). Gli individui con BIID sono competenti nel riconoscere le manifestazioni facciali delle emozioni, anche quando si tratta di disgusto, processo governato dall'amigdala ma anche dai gangli della base e dall'insula (Adolphs, 2002) (Bottini, G; Brugger, P; Sedda, A, 2015).

Seguendo invece un'ipotesi di natura psichiatrica: il primo rapporto scientifico è datato nel 1977, in cui Money e collaboratori descrissero due casi con un intenso desiderio di amputazione nei confronti di un arto sano (Money, et al. 1977). Sottolinea il bisessualismo di entrambi i soggetti maschi visitati, e il loro bisogno di amputazione per sentirsi un uomo e avere relazioni eterosessuali, ipotizzando anche che potesse essere un sintomo di "inversione di un elemento avversivo", ovvero: ogni volta che i soggetti immaginavo gli amputati li vedevano nel momento in cui superavano le avversità dovute al loro handicap, in partenza però l'immaginazione è non-erotica, è solo successivamente al "superamento" che assume connotati sessuali. Dunque, la paura di perdere un arto e far fronte alle problematiche derivanti si trasforma in impulso sessuale a voler amputare una parte del corpo al fine di realizzare quel superamento di avversità (Money 1977). Money verso la fine degli anni '80 ed inizi anni '90 ha riferito che la motivazione fondamentale del desiderio per l'amputazione erano sia fisiche che mentali per ottenere benessere. In questa descrizione focalizzata sul senso della propria identità del paziente, ovvero che l'amputazione di un arto era l'unico modo per lui di sentirsi completi, l'atto di amputazione che perde di significato sessuale. Numerosi altri casi clinici su apotemnofilia sono stati pubblicati 2003-2009 e questi studi collegano nuovamente il desiderio di amputazione ad un disturbo sessuale, attribuendo la sua origine ad un disturbo parafilico e descrivono per lo più casi di individui di sesso maschile. Inoltre, alcuni individui sono stati assegnati anche una diagnosi psichiatrica comorbità su Assi I e II del DSM (Bou Khalil et al., 2012). Tuttavia, va notato che questo disturbo psichiatrico non è necessariamente l'origine del desiderio, piuttosto che la comparsa di un'altra condizione, specialmente nei casi di depressione e ansia.

Un diverso ragionamento si applica alla schizofrenia e ad altri disturbi psicotici che possono causare il desiderio di amputare un arto. Nei pazienti affetti da queste malattie, il desiderio sembra essere imposto esternamente, di solito da Dio / diavolo. Inoltre, nei pazienti con schizofrenia i farmaci riducono i sintomi associati a questa condizione psichiatrica, e non sembrano funzionare contro il desiderio di amputazione. Queste importanti caratteristiche consentono di fare una distinzione tra apothemnophilia e schizofrenia (Bou Khalil et al., 2012). Micheal Firts, psichiatra americano e professore di psichiatria clinica alla Columbia University, nel 2005 pubblicò un interessante studio con 52 soggetti volontari che gli permise di individuare alcune caratteristiche: la maggior parte di persone affette da questo disturbo sono in prevalenza maschi, preferiscono il lato sinistro ed amputazione di gamba. Quasi la totalità dei soggetti ha dichiarato di non sentirsi "completo" e un forte disagio per la discrepanza avvertita tra la loro immagine corporea ideale e il loro corpo effettivo, suggerendo che si tratti di una condizione patologica in cui secondo l'autore vi è un difetto nel processo di formazione di identità anatomica (First, 2005). È la prima volta che il Body Integrity Identity Disorder viene associato a problematiche legate all'identità e alla sua immagine corporea. L'intera ricerca di First viene criticata e rianalizzata da Helen De Preester, la quale sottolinea due importanti passaggi: a) dai dati ottenuti dallo studio si evince che sono una piccola percentuale di soggetti può essere considerato apotemnofilico puro (10%); b) tuttavia, anche se non come motivazione primaria, la componente sessuale appare come secondaria per il 42% dei soggetti, e ciò fa ritenere all'autrice che non si può del tutto allontanare questa patologia dal nucleo delle parafilie (De preester, 2011).

Con lo studio di Money è nata la prima etichetta per il desiderio di essere un amputato Giumarra e collaboratori nel 2014 hanno arruolato 16 individui con la variante della paralisi e pare che le caratteristiche cliniche siano praticamente identiche al BIID, con la sola differenza della prevalenza di genere. Anche questi soggetti mostrano di avere questo forte desiderio dall'infanzia, e ciò non può essere spiegato ancora una volta dalla presenza di comorbidità psichiatriche, poiché è probabile che i soggetti sperimentino la depressione e altre tipologie di alterazione psichiatrica in conseguenza della on realizzazione del loro desiderio e dell'angoscia derivata dalla vissuta "inadeguatezza" del loro corpo (Bottini, Sedda, 2014).

4. Esperimenti sul mondo emotivo dei soggetti BIID

Processing emotivo: a questo proposito Bottini e Sedda nel 2015 avviano uno studio, arruolando 7 soggetti con BIID dichiarata e 40 soggetti di controllo, volto ad analizzare il processo emotivo di riconoscimento delle espressioni facciali. L'attuale dibattito si focalizza sul fatto che questo disturbo possa essere indotto da un disagio psichiatrico con un più ampio interesse emotivo (De Preester, 2011). Di conseguenza, gli individui con BIID dovrebbero manifestare un comportamento emotivo patologico generale, risultando compromessa non solo l'elaborazione emotiva delle violazioni corporee, ma anche quella legata al disgusto su altre sfere come il sangue, o l'igiene. D'altra parte, se la causa di questa patologia risiede in uno squilibrio in modo selettivo della rappresentazione corporea, allo stesso modo dovrebbe presentarsi un danno emozionale isolato (Bottini, Sedda, 2015). La prima ipotesi suggerisce che il BIID sia indotto da un disturbo emotivo di ordine psichiatrico, ed in questo casi ci si aspetterebbe che i soggetti dovrebbero essere meno precisi nel riconoscere le emozioni facciali, dovrebbero valutare le immagini che ritraggono il disgusto come meno disgustoso rispetto ai controlli (Curtis, 2011) e dovrebbero essere più sensibili al disgusto rispetto alla popolazione media (Schienle et al., 2013). Al contrario, la seconda ipotesi prevede che se il BIID è compromesso solo in modo selettivo nell'elaborazione emotiva degli stimoli corporei, ci si dovrebbe aspettare un'alta precisione nel riconoscimento di emozioni facciali, ed una valutazione non deficitaria per stimoli non corporei e con sensibilità comparabile a quella dei controlli.

In parallelo, questa ipotesi predice meno disgusto per le violazioni del corpo perché il loro involucro corporeo reale è lontano da quello desiderato (Bottini, Sedda 2015). Due tipologie di compiti: 1) il primo compito usava le fotografie con le espressioni facciali delle emozioni di Ekman e Friesen, 2) il secondo compito è stato basato sul Modello di Rozin del disgusto (Rozin et al., 2009). I risultati non hanno mostrato una compromissione globale nel riconoscimento delle emozioni facciali in individui con BIID, invece nei soggetti affetti da disturbo psichiatrico è stato dimostrato il manifestarsi di serie compromissioni in questa abilità (Kohler et al., 2011), rimarcando l'idea che non vi sia comorbidità con disturbi psicotici. Gli individui con BIID sono competenti nel riconoscere le manifestazioni facciali delle emozioni, anche quando si tratta di disgusto: questo processo viene governato dall'amigdala ma anche dai gangli della base e dall'insula (Adolphs, 2002) . I risultati di entrambi i compiti non mostrano deterioramento globale nel riconoscimento delle emozioni e nella risposta emotiva di questi individui. Si potrebbe ipotizzare che questi aspetti emotivi più complessi possano essere risparmiati nelle persone con BIID, dato che la loro attenzione è focalizzata su una parte del corpo, suggerendo un disturbo in modo selettivo alle componenti emotive della rappresentazione corporea (Bottini, Sedda 2015).

5. Conclusioni: cos'altro possiamo studiare? Che peso sociale ha questa patologia?

Dopo aver ben compreso fino che punto la ricerca fosse arrivata ed avere una visione più chiara delle varie ipotesi eziologiche proposte e delle manifestazioni cliniche. L'assenza di informazioni somato-sensoriali renderebbe la vita quasi impossibile anche ai soggetti sani, soprattutto nell'elaborazione delle emozioni. Il peso sociale che questi soggetti hanno non è per nulla indifferente.

Sentimenti quali vergogna e colpa rendono impossibile la chiara comunicazione delle proprie volontà o del desiderio che provano, spingendo molte di queste persone ad attuare comportamento auto-lesivi o addirittura "organizzati a tavolino" inscenando falsi incidenti od operazioni. Inoltre vivono una costante esperienza di non accettazione di se stessi con conseguenti problemi di depressione e di bassa autostima. Cosa succederebbe se la stimolazione tattile fosse fatta da un familiare, amico o conoscente del soggetto BIID ad una persona di muoversi ed interagire all'interno del proprio ambiente? Percepire il corpo, comprenderne la posizione e verificarne la stabilità sono capacità di cui un essere umano non può proprio farne a meno proprio perché dà dei feedback sensoriali molto importanti, anche con la visione e l'udito intatti, che possono fornire informazioni sensoriali sulla posizione del corpo in un luogo, sul movimento e sull'interazione con gli altri ed oggetti. La propriocezione è proprio ciò che fornisce quel feedback per i nostri sistemi motori per produrre movimenti ed assumere posture appropriati, questo certifica dunque che vi sono specifiche aree cerebrali con il compito di valutare se siamo seduti in modo corretto o se ci stiamo "muovendo" in modo adeguato a fare qualcosa (Silverthorn, 2018).

La sensazione di proprietà del corpo è una funzione molto complessa che non può essere governata da un'unica regione del cervello, ma ne coinvolge diverse come la corteccia parietale e l'insula. Le aree della corteccia premotoria sono strutturalmente e funzionalmente ben collegate alle suddette regioni, e quindi potrebbe godere di una posizione di prestigio per integrare le informazioni che vengono distribuite attraverso una gigantesca rete cerebrale (Van Diijk, 2013). I fusi muscolari sono considerati i principali organi di senso propriocettivi. Questi fusi muscolari sono organi sensoriali incorporati nei muscoli scheletrici, come il marsupio nei canguri, e paralleli ai principali muscoli di lavoro. Essi forniscono informazioni al sistema nervoso centrale sulla lunghezza del muscolo in una posizione e sui cambiamenti di lunghezza muscolare che possono essere causati dal movimento, e sulle variazioni di velocità di cambiamento della lunghezza (Keating et al., 2005).

A mio avviso si potrebbero ottenere importanti informazioni seguendo un percorso bottom-up, partendo dal basso e dalle informazioni propriocettive, sensoriali e tattili fino alla corteccia premotoria, analizzando i dati del fuso neuro-muscolare dell'arto alienato, poiché queste informazioni ci sono, dato che non vi sono problemi nel comporre movimenti semplici o complessi. È come se venissero volutamente rifiutate, particolarmente nella versione della paralisi: qui il soggetto addirittura finge paraplegia, si comporta come un paraplegico consapevolmente. Dunque, il fuso neuro-muscolare risulta fondamentale nelle trasmissioni di informazioni propriocettive che per ben interpretarle presuppongono alla base una buona immagine corporeo, ragion per cui mi chiedo come di trasmettono e dove vanno a finire queste particolari informazioni in soggetti BIID? Come vengono processate e con che valenza emotiva? Ed ancora, se in associazione ci fosse un'analisi con EMG (Elettromiografia) ed EDA (Conduttanza cutanea) per vedere la reazione implicita? Tuttavia, potrebbe essere interessante esplorare se componenti inconsce dell'elaborazione emotiva si dissociano in pazienti con BIID, e quale sia il contributo dei due emisferi a seconda del livello di elaborazione. L'emisfero destro regola gli aspetti inconsci, mentre il sinistro gli aspetti consci, più disponibili alla consapevolezza verbale, sono piuttosto mediati dall'emisfero sinistro (Gainotti, 2012). Adottare compiti che esplorano entrambi i livelli farebbe più luce sulla lateralizzazione del cervello in BIID.

Riferimenti bibliografici

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