Obesità e chirurgia bariatrica: la valutazione psicologica

La chirurgia bariatrica consiste in un insieme di procedure che promuovono la perdita di peso attraverso la riduzione dell'assunzione e/o l'assorbimento degli alimenti.

Attualmente, la chirurgia bariatrica rappresenta un'opzione idonea per i pazienti che:

• Presentano una grave obesità;
• Non sono riusciti ad ottenere risultati efficaci con un programma alimentare controllato
• Presentano patologie associate, come ipertensione, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, iperlipidemia e apnea ostruttiva del sonno.
• Presentano un IMC (Indice di massa corporea) > 40 (obesità di IIIa classe/gravissima);
• Presentano IMC > 35 (obesità di IIa classe/grave), associato ad almeno una condizione patologica connessa all'obesità in grado di migliorare con la perdita di peso.

Classificazione delle procedure chirurgiche

Le procedure bariatriche possono essere raggruppate in tre categorie principali:

Interventi malassorbitivi. Le procedure chirurgiche malassorbitive riducono l'assorbimento del cibo. Appartengono a questa tipologia:

• Diversione biliopancreatica (forma più ampia di bypass gastrico, con la tasca gastrica unita all'ileo. Produce il malassorbimento più estremo);
• By-pass digiuno-ileale;

Procedure restrittive. Gli interventi di tipo gastrorestrittivo limitano l'introduzione del cibo mediante una prevalente azione meccanica. Appartengono a questa tipologia:

• Bendaggio gastrico regolabile;
• Gastroplastica verticale;
• Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale);
• Pallone intragastrico (trattamento transitorio non chirurgico).

Interventi misti. Le procedure bariatriche miste applicano contemporaneamente entrambe le tecniche, come nel caso del bypass gastrico o della sleeve gastrectomy con switch duodenale.

L'obesità è una problematica con molteplici fattori, genetici, metabolici, ormonali, psichici e sociali, che ne contribuiscono l'insorgere, per questo motivo è consigliabile che il candidato venga sottoposto ad una valutazione dello stato mentale. Cogliere la natura profonda del disagio permette di comprendere le motivazioni sottostanti allo stile di vita che hanno favorito l'insorgere del problema e definire un intervento di sostegno coerente con la struttura di personalità del paziente.

Durante la valutazione si indagherà se esistono stati psicopatologici che potrebbero rappresentare delle controindicazioni e specifiche attitudini che, pur non configurando un quadro clinico, giocherebbero un ruolo nel determinare l'esito dell'intervento ed il benessere del paziente. Se nella prima condizione l'operazione potrebbe essere discutibile, nella seconda sarebbe utile un percorso psicologico pre e post peratorio.

Allo stato attuale, non esiste un'asserzione paradigmatica ed ampiamente condivisa rispetto alla qualità della ricaduta di un disturbo mentale sulla procedura bariatrica. Va ricordato, però, che esistono quadri psicopatologici i cui sintomi (per esempio il "binge eating") condizionano l'aumento eccessivo di peso. Inoltre, l'assunzione di molti psicofarmaci può determinare notevole incremento ponderale e rendere difficile ottenere un efficace dimagrimento. In aggiunta, occorre sottolineare che la natura stessa di alcuni disturbi mentali non consente al paziente, in alcun modo, di costruire una motivazione e, quindi, una capacità di gestire il percorso bariatrico.

Disturbi del comportamento alimentare e chirurgia bariatrica

I Disturbi del comportamento alimentare sono di particolare interesse in ambito bariatrico, non solo nella valutazione delle eventuali controindicazioni, ma anche nello studio delle indicazioni in rapporto al tipo di intervento e nella valutazione del rischio post-operatorio.

La presenza nell'anamnesi del paziente obeso di un periodo di Anoressia Nervosa implica un elevato rischio di una ricaduta con sintomi anoressico-bulimici nel postoperatorio. Il dimagrimento può divenire "inarrestabile" e il corpo non essere percepito nella sua realtà. Si parla in questi casi di Post-surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD).

La Bulimia Nervosa (DSM-IV-TR: 632-36) è considerata una controindicazione alla chirurgia bariatrica. Può essere presente nell'anamnesi o, più raramente, ancora in atto al momento della valutazione, quando il paziente obeso, percependosi troppo grasso, considera le condotte di eliminazione, in particolare il vomito autoindotto, come rimedio all'eccessiva ingestione di cibo. Il vomito ripetuto, come sintomo, è un grave fattore limitante il buon esito di qualsiasi intervento, sia per le possibili complicanze a livello gastrico ed esofageo (particolarmente negli interventi che interessano lo stomaco) sia per la possibile induzione di quadri carenziali anche acuti (deficit di tiamina) e di condizioni squilibrio elettrolitico. La presenza di bulimia nervosa richiede interventi terapeutici adeguati. Solo dopo remissione stabile e duratura dei sintomi sarà possibile intraprendere una nuova valutazione del percorso bariatrico.

Il peso da attribuire in chirurgia bariatrica alla presenza del Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder, BED) è ancora controverso. Sebbene il BED non sia espressamente citato nelle linee guida internazionali tra le controindicazioni psichiatriche assolute a interventi di chirurgia bariatrica, molti dubbi permangono sulla opportunità di trattare chirurgicamente e anche sul tipo di intervento più indicato per questi pazienti. In ogni caso, un trattamento psicoterapeutico, nel corso del quale valutare il tempo e il tipo di un eventuale intervento seguito da un prosieguo della psicoterapia anche nel post-operatorio, sembra essere oggi l'approccio più largamente condiviso.

La Night Eating Syndrome (NES) è caratterizzata da anoressia mattutina anche se il soggetto consuma la prima colazione; iperfagia serale con consumo di almeno il 50% dell'introito energetico giornaliero dopo cena; insonnia caratterizzata da almeno un risveglio per notte con consumo di cibo durante i risvegli; persistenza dei sintomi sopraindicati per tre mesi o più; non soddisfazione dei criteri diagnostici per Bulimia Nervosa o Disturbo da Alimentazione Incontrollata. Anche per questo disturbo la valutazione dell'accesso alla chirurgia bariatrica è controverso. In linea generale, sono consigliabili, prima dell'intervento, più colloqui diagnostici, un percorso terapeutico atto a migliorare la condotta alimentare, eventualmente un trattamento farmacologico teso a ripristinare la qualità del sonno, e infine la messa in atto di un adeguato progetto integrato psiconutrizionale nel periodo post-operatorio.

Supporto psicologico e chirurgia bariatrica

Il rapporto con il cibo è sempre legato in maniera più o meno stretta allo stato emotivo del paziente e può assumere qualità peculiari che configurano vari quadri di condotta alimentare che può essere opportuno cercare di modificare prima di accedere all'intervento di chirurgia bariatrica, o per i quali può essere utile pianificare un percorso terapeutico mirato nel post-operatorio.

In generale, l'emotional eating (fame emotiva o fame nervosa) è il ricorso al cibo per placare emozioni che il soggetto non è in grado di temperare diversamente. Le emozioni possono essere sia negative, sia positive. Tra le sensazioni che scatenano l'assunzione di cibo possono essere comprese la noia, vissuta come assenza di stimoli, la stanchezza fisica o l'esigenza di rilassarsi.

Il livello motivazionale del paziente che dovrà subire un intervento di chirurgia bariatrica è di fondamentale importanza nella valutazione pre-operatoria. I soggetti più propensi ad attribuire responsabilità a cause esterne tenderanno a farlo anche dopo l'intervento e a seguire con minor impegno i suggerimenti diretti a una corretta alimentazione post-chirurgica.

Nella valutazione pre-chirurgica, così come all'inizio di qualunque altro intervento mirato alla perdita di peso, è importante entrare in contatto con le aspettative del paziente. I pazienti che affrontano un intervento di chirurgia bariatrica possono avere delle aspettative che vanno oltre il dimagrimento. È abbastanza frequente, infatti, che le aspettative in questo senso siano "magiche", non realistiche e che i pazienti si aspettino un calo ponderale nettamente superiore a quello medio raggiungibile. Nella terapia non chirurgica dell'obesità, un calo ponderale del 5-10%, stabile da un anno, è già considerato un successo, ma chi soffre di obesità ha spesso aspettative irrealistiche e tende a sovrastimare gli effetti delle cure, sia in termini quantitativi di calo ponderale che qualitativi di miglioramenti estetici. Alcuni pazienti si aspettano, dopo il calo ponderale, di riottenere un peso e un aspetto fisico come quello che avevano (o "ricordano" di avere avuto) in età giovanile e non si attengono al dato di realtà.

Oltre alle aspettative in termini di calo ponderale è importante esaminare le aspettative dipendenti dal dimagrimento. Molti pazienti attribuiscono all'obesità numerosi problemi, dall'ansia alla depressione, dai problemi familiari alla carenza di autostima, problemi nelle relazioni affettive e/o sociali, problemi lavorativi, e si aspettano che la riduzione del peso porti con sé anche la loro risoluzione. La delusione di tali aspettative nel post-operatorio, può portare ad una perdita di motivazione e al fallimento della procedura di intervento, determinando anche complicazioni fisiche gravi.

Un ulteriore aspetto da considerare riguarda la valutazione che il paziente ha della propria immagine corporea. L'Immagine corporea (body image) è un costrutto psicologico complesso che comprende aspetti percettivi, emotivi, valutativi e relazionali legati al proprio aspetto fisico. Ha chiari effetti sul funzionamento sociale e sulla qualità di vita. Un alto grado di insoddisfazione per la propria immagine corporea si associa in genere a scarsa autostima, problemi sessuali e difficoltà relazionali. La tendenza ad associare il valore personale al proprio aspetto fisico rappresenta l'assunto centrale del disturbo dell'immagine corporea. Poiché un'immagine corporea negativa è il fattore determinante nel motivare i soggetti obesi ad intraprendere un percorso di dimagrimento, un approccio psicologico, sia in fase diagnostica che nel corso del trattamento è fondamentale per risolvere le preoccupazioni ossessive per il proprio aspetto e le aspettative irrealistiche affidate alla perdita di peso.

È infine importante indagare ed affrontare le eventuali difficoltà che impediscono al paziente di seguire le indicazioni nel post-chirurgico. Alcuni ostacoli possono essere:

• presenza di umore depresso,
• presenza di difficoltà all'interno della famiglia come carenza di supporto e/o di assistenza nel periodo post-operatorio;
• carenza di risorse economiche e logistiche;
• difficoltà cognitive, in particolare la capacità di comprendere le prescrizioni;
• aspettative ed eventuali comunicazioni incongrue dei familiari verso il paziente, i quali ad esempio, pur desiderando che il paziente dimagrisca, lo invitano a provare cibi appetitosi e calorici;
• precedente storia di non aderenza alle prescrizioni: in questo caso occorre studiare dettagliatamente la tipologia di prescrizioni che ha determinato il comportamento di non aderenza;
• entità del cambiamento richiesto, soprattutto in termini di modificazione dello stile di vita. La modificazione dello stile di vita è un processo lento, lungo e difficoltoso che richiede una stretta interazione tra medico e paziente.

In conclusione quindi, prima di intraprendere un percorso impegnativo e tortuoso come la chirurgia bariatrica è consigliabile intraprendere un percorso psicologico per comprendere meglio qual è la propria motivazione e aspettative rispetto alla perdita di peso e soprattutto per prendere consapevolezza di quali sono le dinamiche che non hanno permesso una modificazione dello stile di vita antecedete la procedura chirurgica.

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