Il disturbo ossessivo-compulsivo in età evolutiva

Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono definite dal DSM IV come pensieri ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi e indesiderati, e nella maggior parte degli individui causano ansia o disagio marcati.

Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni. Vi sono diverse tipologie di ossessioni, tra cui:

• scaramantiche (pensieri o immagini relative a eventi negativi che possono accadere a sé e agli altri se non si fanno determinate cose o non si seguono alcune regole di comportamento);
• contaminazione (pensieri o immagini mentali relativi al dubbio di poter essere entrato in contatto con sostanze ritenute pericolose o disgustose);
• aggressive (pensieri, immagini mentali o impulsi di far del male a persone care o a se stessi pur non desiderandolo);
• religiose e morali (pensieri o immagini mentali a contenuto blasfemo, come bestemmie, insulti ai defunti, ecc.);
• sessuali e di pedofilia (pensieri, immagini mentali, fantasie o impulsi sessuali nei confronti di persone come parenti, animali, bambini, ecc.);
• ordine e simmetria (bisogno di simmetria, equilibrio o esattezza. Sensazione che qualcosa non sia stato fatto nel "modo giusto").

Alcune ricerche hanno dimostrato che questi pensieri sono presenti nell'80% della popolazione generale, che non ha una diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo. La differenza sta nella frequenza delle intrusioni e, soprattutto, nel fatto che i pazienti ossessivi valutano queste in maniera molto negativa e tendono a dargli troppa importanza. Passando alle compulsioni, queste possono essere definite overt quando sono dei comportamenti osservabili, covert, invece, quando prendono la forma di pensieri atti a fronteggiare le ossessioni e a contenerne l'ansia provocata. Vi sono diversi tipi di compulsioni che vanno dal checking (controlli ripetuti), al washing (lavare diverse volte parti del corpo o oggetti), conteggi, accumulo, ordine e simmetria e rituali mentali (ripetere frasi o parole)

Il DOC in età evolutiva

Lo studio del DOC in età evolutiva è di fondamentale importanza per l'esordio prevalente in età precoce (infanzia e adolescenza). La frequenza di questo disturbo infatti oscilla dall'1% al 4%. Il numero di nuovi casi è massimo intorno ai 15 e ai 25 anni, con una tendenza a cronicizzarsi tutta la vita e un conseguente costo elevato per la sanità pubblica. Da un punto di vista epidemiologico il DOC in età evolutiva vede la predominanza del sesso maschile.

Nei bambini non è sempre vero che le compulsioni vengono eseguite per l'ansia dovuta alle ossessioni o per prevenire eventi temuti: molti bambini non sono in grado di esprimerli o dicono di non avere pensieri ossessivi. Per quanto riguarda la fenomenologia, essa appare essere come quella riscontrata negli adulti, quindi con la presenza di ossessioni e compulsioni di diverso genere.

Una differenza riscontrabile nei bambini può essere data dalla consapevolezza del disturbo.Infatti, mentre adulti e adolescenti appaiono consapevoli dei loro sintomi disfunzionali, i bambini spesso non lo sono, poiché non hanno ancora acquisito una consapevolezza di un sé stabile. Il DOC in età evolutiva causa un'importante compromissione della vita sociale e scolastica del bambino e l'inizio della terapia è solitamente tardivo rispetto all'età d'esordio.

Questo avviene per tre motivi principali:

• Somiglianza tra sintomi ossessivo-compulsivi e comportamenti normali nell'infanzia, che rende maggiormente difficile la distinzione tra normalità e patologia
• I rituali ossessivo-compulsivi vengono vissuti come insensati e fonte di imbarazzo e vergogna, per questo vengono tenuti nascosti
• Il grado di consapevolezza è solitamente limitato quindi il bambino può apparire non particolarmente preoccupato.

Vulnerabilità

Vi sono pochi studi riguardo la vulnerabilità al DOC e non del tutto affidabili. Ciò che si può notare è che esistono diverse vie che portano allo sviluppo di una vulnerabilità.

Grazie all'osservazione clinica si è potuto notare come le descrizioni degli ambienti familiari e le interazioni tra madre-bambino, siano piuttosto simili. L'ambiente familiare è descritto come rigido e eccessivamente attento ad aspetti legati alla moralità e al comportamento normativo. Molto spesso sono riportate reazioni esagerate e violente in seguito a quanto commesso dal bambino, accompagnate da ritiro affettivo e espressioni mimiche che aumentano la sua sensazione di inadeguatezza e minacciano la relazione stessa. Tale minaccia supporta la credenza che il proprio comportamento possa condizionare l'esito della relazione e determina il compito di evitarlo. Da questa paura nasce la necessità di anticipare ogni possibilità di errore o mancanza. Salkovskis nel 1999 identifica due condizioni opposte che porterebbero allo stesso risultato: iper-responsabilizzazione e iporesponsabilizzazione. Nella prima si assiste ad una significativa responsabilizzazione dei bambini, nel secondo caso invece, vi è la completa mancanza di qualsiasi tipo di responsabilità, che causerebbe un'incapacità di saper gestire pericoli e rischi. Vi è inoltre un'altra condizione che è legata ad un clima familiare rigido e critico, con aspettative elevate. Il non raggiungimento di tali obiettivi provocherebbe un senso di colpa per non essere stato in grado di raggiungerli.

Il ruolo dei familiari

Van Noppen, Rasmussen, Eisen e collaboratori (1991) hanno descritto un continuum di reazioni dei familiari alla sintomatologia ossessiva che va dall'ACCOMODAMENTO all'ANTAGONISMO.

L'accomodamento riguarda tutte quelle situazioni in cui i familiari partecipano alla sintomatologia del soggetto con DOC allo scopo di alleviare lo stress ed eventualmente prevenire reazioni di rabbia nel momento in cui non rispondessero alle sue esigenze. La modalità più diffusa è la partecipazione diretta alle compulsioni (tra il 30% e il 60%), seguono le modifiche al proprio stile di vita per assecondare le richieste del paziente (più del 35%), sostituirsi al paziente e favorire i suoi evitamenti (più del 33%) e fornire rassicurazioni (più del 30%). I familiari che usano questo tipo di strategia hanno l'intento di aiutare, al fine di alleviare la sofferenza del paziente. Questa però è correlata ad una peggiore risposta terapeutica, e ad una maggiore gravità della sintomatologia ossessiva. Infatti, la riduzione momentanea dell'ansia, rinforza il paziente a credere che i comportamenti adottati siano utili, e non potrà mai sperimentare cosa succederebbe se questi non venissero svolti. Inoltre vi è una riduzione dei costi, poiché l'aiuto dei familiari agevola la messa in atto di tali comportamenti, diminuendo la sua motivazione a interromperli.

L'antagonismo, d'altra parte, è caratterizzato da critiche e ostilità da parte dei familiari, che, sebbene abbiano lo scopo di spronare il paziente a smettere di effettuare determinati comportamenti, ottengono l'effetto opposto. Egli infatti, si sente disprezzato e ancora di più in colpa, rendendo i comportamenti ritualizzati ancora più frequenti di prima. Inoltre, la vergogna che può scaturire da questi rimproveri, può aumentare le sue credenze di non riuscire a superare il disturbo con una propensione ad interrompere i trattamenti terapeutici in corso.

Questi stili diversi dipendono molto spesso dal temperamento del familiare che gli è vicino, ma possiamo notare come ci sia una continua oscillazione tra i diversi stili, poiché sono i sentimenti stessi ad essere differenti nel corso del tempo.

Il dispiacere, ad esempio, spinge ad un atteggiamento compassionevole: il familiare cerca di aiutare il paziente sperando di placare l'ansia e i sintomi; la paura fa in modo che il familiare assecondi il doc; la rabbia provoca critiche e disprezzo verso il paziente, accrescendo i sintomi stessi.

Interventi per la famiglia

Di grande rilevanza appare quindi un intervento che comprenda anche dei colloqui con la famiglia, per dare delle indicazioni su come agire per il meglio del bambino. Questo si compone da diverse fasi:

1. Psicoeducazione: far conoscere il disturbo ai genitori, attribuendo la causa dei comportamenti del bambino a questo e non al modo di essere del figlio. Inoltre è utile per modificare la credenza che il paziente possa controllare il sintomo, per attenuare critiche e atteggiamenti ostili.
2. Fornire strumenti ai genitori: uso dell'attenzione come mezzo di rinforzo per i comportamenti accettati e che estingua i comportamenti indesiderati. Un'altra tecnica può essere la token economy, con la quale si assegna un punteggio che gli faccia ottenere un obiettivo o un premio concordato con il bambino. La cosa importante è lodare i piccoli sforzi che il bambino fa per tenere a bada le compulsioni.
3. Esposizione e prevenzione della risposta: Ha il compito di esporre il bambino agli stimoli ansiogeni, evitando che metta in atto le compulsioni. Si segue una scaletta che va dallo stimolo meno ansiogeno a quello che crea maggiore ansia.

Far capire che la collaborazione dei genitori è il primo passo per la buona riuscita dell'intervento psicologico è di fondamentale importanza. Essi infatti costituiscono l'ambiente principale dove il bambino possa apprendere e mantenere ciò che ha imparato.

Quando da questo provengono delle indicazioni contrarie a quelle che il terapeuta cerca di far acquisire, l'intervento perde la sua utilità ed efficacia. È utile, infatti, conoscere quali comportamenti adottare e quali no, per aiutare il bambino in questo percorso, e imparare quali strategie utilizzare per placare l'ansia o semplicemente accettarla, evitando la messa in atto di comportamenti compulsivi.

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